Виола Фрайман. доктор остеопатии, FAAO
Статья из сборника : The Collected Papers of Viola M. Frymann, DO
"Legacy of Osteopathy to Children"
Presented by the American Academy of Osteopathy in recognition of Dr. Frymann's over fifty years in the osteopathic profession
Editor for the Academy: Hollis Heaton King, DO, PhD
American Academy of Osteopathy 3500 DePauw Boulevard, Suite 1080 Indianapolis, IN 46268-1136 1998
Перевод Екатерины Гордеевой (BCST, нейрофизиолог поведения, неонатолог)
Статья из сборника : The Collected Papers of Viola M. Frymann, DO
"Legacy of Osteopathy to Children"
Presented by the American Academy of Osteopathy in recognition of Dr. Frymann's over fifty years in the osteopathic profession
Editor for the Academy: Hollis Heaton King, DO, PhD
American Academy of Osteopathy 3500 DePauw Boulevard, Suite 1080 Indianapolis, IN 46268-1136 1998
Перевод Екатерины Гордеевой (BCST, нейрофизиолог поведения, неонатолог)
Скелетно-мышечные напряжения у новорожденного в течение родоразрешения могут вызвать проблемы на всю жизнь. Выявление и лечение этих дисфункций в непосредственном послеродовом периоде - одна из наиболее важных задач профилактической медицины.
Череп новорожденного предназначен для обеспечения максимальной приспособляемости к силам родов и минимальной травмы развивающегося мозга. Однако, ущерб голове в течение рождения более обширный, чем понимают многие люди.
При изучении 1,250 новорожденных, проведенных несколько лет назад, было выявлено, что тяжелая видимая травма была причинена голове младенца в предродовом или в родовом периоде в 10% от общего числа обследуемых. Мембранозные суставные напряжения головы, диагностированы врачом остеопатом у остальных 78% обследуемых. Таким образом, почти девять из каждых 10 младенцев при изучении имели повреждения.
Насколько важны эти мембранозные суставные напряжения для врача? Было отмечено, что общие проблемы новорожденного периода типа, затруднение сосания, рвота, повышенная возбудимость, диспноэ - часто преодолевается сразу, как только исправлены напряжения.
С подобного рода напряжениями сталкиваются у школьников, которые имеют проблемы обучении и поведении. При изучении 100 детей, в возрасте от 5 до 14 лет, которые имели трудности обучения или поведения, было найдено, что 79 из них были рождены после длинных или трудных родов. А так же имели один или большее количество общих симптомов новорожденного периода. Так же, предположительно, что многие случаи аллергии с детства могут быть следствием скелетно-мышечных напряжений, происходящим во время рождения. Позвоночный сколиоз, встречающийся в детстве и в пубертатном периоде, во многих случаях, является следствием последствий краниального (черепного) сколиоза, возникающего при рождении.
Таким образом, выявление и лечение дисфункций краниосакрального механизма в непосредственном послеродовом периоде, представляют одну из наиболее, если не наиболее важной задачи профилактической медицины.
Для уяснения понимания начала и характера этих мембранозных суставных напряжений, будет полезно рассмотреть анатомические особенности черепа новорожденного и обратить внимание, как они повреждены силами родов.
Силы родов
Как было упомянуто выше, новорожденный череп предназначен, чтобы обеспечить максимальную приспособляемость к силам родов, минимальной травмы мозга младенца, и полного восстановления, чтобы освободить подвижность всех его частей, как только стресс родов закончен.
Перед рождением, ребенок, помещаясь в матке, представляет собой маленький диаметр своей головы к самому большому диаметру таза матери. Это позиция полного сгибания плода. Поскольку сокращения матки продолжаются, ребенок переводится углом наклона материнского тазового дна в среднюю линию вокруг лонного симфиза при помощи разгибания головы для начала процесса родоразрешения.
Этот продвижение в полном сгибании, способствующее рождению и разгибанию головы, в свою очередь имеет большое значение для инициирования легочного дыхания. Дыхательная активность, связанная с энергичным криком новорожденного служит, для расширения краниального механизма и восстановления положения костей черепа. Натяжение мембран приводит к их нормальному анатомическому соотношению (способность свободного физиологического движения). Если не произошло сбоя этого механизма, то ЦНС ребенка в последующем развивается без отклонений.
Однако такие идеальные обстоятельства, редко встречаются в нашем современном, цивилизованном мире. Вследствие таких факторов, как обедненная пища матери, структурные несоответствия в течение беременности, злоупотребления лекарственными средствами, неадекватное приготовление к родам, механическое или искусственное ускорение родов нетерпеливым акушером приводит к напряжению интракраниальных мембран и развитию краниальной травмы. Вместе с этим, структурные несоответствия материнского таза могут быть причиной взятия на себя плодом степени переразгибания (и бокового шейного сгибания) не соответствующего норме. В результате - предлежащая часть головы будет большее, чем минимальный occipito-bregmatic (затылочно-брегматический) диаметр. Расположение плода может быть различным. Такие, как предлежание бровей, лица, поперечное, представляют позицию, в которой нормальное родоразрешение не возможно. В такой ситуации, кесарево сечение будет необходимым, чтобы ребенок мог выжить. Но сжимающие силы уже травмируют голову, поскольку сокращения матки прогрессивно продвигают плод по родовым путям. Выдающееся положение базиса передней части материнского крестца может затруднять опущение головы на одной стороне, и такой асинклитизм может деформировать краниальный механизм.
При наличии больших близнецов, оба стремятся вставить голову в одно и то же самое время, что может вызвать краниальный стресс у одного или обоих уже до того, как начнутся активные роды. Это не полный перечень механических повреждений, которые могут встречаться перед рождением.
Все это является затруднением проходимости младенца через родовые пути матери. Теперь давайте рассмотрим саму структуру черепа младенца на момент рождения.
Анатомия черепа новорожденного.
Свод черепа новорожденного - мембранозная структура. Пластинки костей окутаны в два слоя мембран, которые стыкуются в передних и задних родничках и иногда в pterion и asterion.
Эти пластинки мембранозной кости вкладываются телескопически друг в друга при прохождении черепа через родовые пути. Теменная кость накладывается на лобную в коронарном шве и на затылочную в лямбдовидном шве. Степень этого наложения ограничена и управляется связанными с ними дуральными мембранами.
Основа кости развивается из хрящевого хондрокраниума (chondrocranium). На момент рождения развитие является неполным, затылочная кость состоит из четырех частей, объединенных межкостным суставным хрящом. Клиновидная кость - из трех частей, височная из двух, верхняя челюсть из двух, лобная из двух.
Краниальный шов предназначен для очень небольшой, но жизненно важной степени движения. В это время каждая часть из этих костей функционирует фактически как отдельная кость, перемещаясь относительно других частей.
Позвольте нам рассмотреть затылочную кость. Это наиболее предлежащая часть, и поэтому, зачастую она берет главный удар травмы родов. Четыре развивающихся части окружают затылочное отверстие. Основная часть затылочной кости сочленяется с основной частью клиновидной кости. Задне-латерально, она (основная часть затылочной кости) сочленяется с боковыми массами.
Подъязычный нерв, который иннервирует мышцы языка, проходит из черепа между основой и боковой массой, через межкостный хрящ в том месте, которое станет мыщелковым каналом. Затылочный мыщелок, который сочленяется с атласом, соединен межкостным хрящем; его переднемедиальная треть находится на основе, заднебоковые две трети на боковой массе.
Непосредственно передне-латерально к этой мыщелковой области находится яремное отверстие. Это отверстие дает проход не только для яремной вены, но также и для черепно-мозговых нервов IX, X, и XI (языкоглоточного нерва, блуждающего нерва, и добавочного нерва, соответственно). Блуждающий нерв обеспечивает иннервацию желудочно-кишечной и сердечно-легочной систем.
Верхнезатылочная часть, сформированная из хряща, соединяется с мембранозной внутри-париетальной костью, чтобы формировать затылочную чешую. Сжатие, переданное через чешую к мыщелковой части на одной стороне может нарушить функцию блуждающего нерва и/или подъязычного нерва, вызывая рвоту, нарушение дыхания, и трудность при сосании. Если это сжатие передано дополнительно к основной части затылочной кости, отношения основы затылочной кости к основе клиновидной кости могут быть искажены, став причиной латерального стрейна (боковое напряжение) сфенобазилярного сочленения и параллелограмной деформации черепа (Рисунок 1).
Двустороннее мыщелковое сжатие может быть причиной перекашивания и вызвать тип напряжения основания черепа, производя вертикальный стрейн (вертикальное напряжение) между затылком и клиновидной костью в сфенобазилярном сочленении.
Все это может быть связано не только с дисфункциями относящимися к блуждающему нерву но также с симптомами гипервозбудимости, спастикой, спазм опистотонус (opisthotonic), бессоницей, и чрезмерным плачем в следствии раздражения пирамидных трактов на передних и латеральных частях ствола мозга в большом затылочном отверстии. Это должно считаться как предшественник церебрального паралича спастического типа.
Клиновидная кость состоит из трех частей на момент рождения; центральная часть тела несет малые крылья и большие крылья (от которых отходят птеригоидные отростки) с обеих сторон. Элемент большого крыла - крыловидный отросток (processus pterigoidus) сочленяется с телом клиновидной кости межкостным хрящом.
Он расположен непосредственно ниже кавернозного синуса, через который проходят черепно-мозговые нервы III, IV, и VI, иннервируя экстраокулярные мышцы, и глазная ветвь V(тройничного нерва), который является сенсорным направляясь к глазнице, верхней части лица, и коже черепа. Тело клиновидной кости сочленяется с основой частью затылочной кости сзади и поэтому, искажается боковыми или вертикальными напряжениями (латеральным или вертикальным стрейном), следующими из мыщелкового сжатия.
Малые крылья, клиновидной кости участвуют в формирование глазницы. Глазница приблизительно пирамидальна по форме. Вершина оптического отверстии - это корень малого крыла на теле(основной кости). Его анатомическая целостность зависит от отношений больших крыльев к малым крыльям, которое является фактически отношениями большего элемента крыла птеригоида к телу (клинов. кости).
В случае латерального стрейна (бокового напряжения) в основе (основании клиновидной кости), вследствие одностороннего мыщелкового сжатия затылочной кости, глазница будет искажена вращением основы клиновидной кости, несущей меньшее крыло, вперед на одной стороне и назад на другой. В параллелограмной голове, вследствие боковое сжатия, большее крыло сжато посередине. Оно смещается вперед на одной стороне и назад на другой. В этом и другом случае, боковой дисбаланс глазных мышц обычно обнаруживается в переменном диапазоне от мягкой эзофории или экзофории, до косоглазии в серьезном.
Височная кость состоит из двух частей на момент рождения. Каменисто-сосцевидная часть, развившаяся в хрящ, которая проецируется косо между затылочной костью и большим крылом клиновидной кости, чтобы сочленяться в его вершине с телом клиновидной кости, сквамозной частью, развитой в мембрану, которая формирует большую часть более низкой боковой стенки черепа.
Барабанная часть - еще не костный канал, но напоминает плотно прилегающую подкову к нижней задней стороне чешуи. Эти две части, сквамозная и барабанная, объединяются как раз перед рождением. Каменисто-сосцевидная часть содержит слуховой и вестибулярный аппарат. Слуховой аппарат состоит из костной слуховой трубы, появляющейся между каменистыми и сквамозными частями, от которых хрящевая труба простирается на ямку Rosenmulleа. Слуховая труба восприимчива к растяжению, которое может ухудшать слух, если латеральное давление сжало сквамозную часть.
Латерально слуховая труба переходит в среднее ухо, которое косточковым механизмом передает слуховые колебания, полученные от барабанной перепонки до внутреннего уха. Вестибулярный аппарат включает полукружные каналы, точно связанные с друг другом и геометрически сбалансированными с таковыми противоположной стороны. Растяжение верхушки каменистой части может нарушить этот тонкий механизм равновесия.
Верхняя челюсть развивается из двух частей - premaxilla, который даст начало резцовым зубам, и телу, которое несет клык и все другие верхние зубы. Угловое смещение между этими двумя развивающимися частями верхней челюсти вызывает (malalignment) слабость связок и аномалию прикуса в более поздние годы.
К настоящему времени наше рассмотрение было направлено к определенным структурным изменениям, которые могут иногда быть видимы и всегда осязаемы во время различных трудностей родов. Рентгенологические методы были развиты, чтобы доказать многие из этих пальпаторных наблюдений и подтверждают их постоянство в проблемах детства
Обследование новорожденного
Краниосакральный механизм новорожденного ребенка должен быть исследован в пределах первых нескольких дней жизни.
Нет, вероятно, никакой области остеопатического диагноза, чем в экспертизе черепа новорожденного, где предписывается больше всего " если не получается с первого раза, пробуйте снова и снова". Подвижность краниального механизма более выражена в этом возрасте, чем в черепе взрослого человека. Доктор Р. McFarlane Tilley имел обыкновение говорить о механизме усиления ощущения человеческой рукой и мозгом в значительных пределах, который разрешает восприятие движения в диапазоне 0.0001 дюймов (0,04 мм.). Именно этот механизм ощущений должен быть развит до хорошего состояния, чтобы делать полное обследование и закончить адекватную программу лечения для этих младенцев.
Кроме того, нам нужно учиться пальпировать движения (костей черепа) в пределах подвижности этих младенцев, которые редко лежат абсолютно спокойно при обследовании. Нужно сначала рассмотреть контуры и сочленения, пропуская руки мягко по поверхности. Ищите асимметрию, выпуклости лобных или теменных костей, борозды выше брови, перекрывание одной кости другой в коронарном или лямбдовидном шве, выдающемся положении и сжатии стреловидного или метопического шва, и вдавление pterion.
Позвольте затылочной кости опираться на ладони руки, и обратите внимание на необычное выдающееся положение межпариетальной части затылка или сильно сплюснутую надзатылочную часть. Изучите относительный размер и положение глаз и ноздрей и наклон рта. Обследование на свойственную подвижность будет облегчено, если ребенка кормят грудью или он спит. Это протокол, который может быть полезен:
Первая часть обследования:
1. Разместить руки мягко на своде, с указательными пальцами на большем крыле клиновидной кости и мизинцев на боковых углах затылочной кости. Другие пальцы лежат удобно между ними. Ваше первое пальпаторное впечатление - являются ли ваши две руки симметричными?
2. Смещаются ли указательный палец и мизинец одной руки к головному концу или кверху по сравнению с аналогичными пальцами другой руки, (где пальцы идут ниже чем с другой стороны), как в ротационном стрейне? Если так, то клиновидная кость и затылочная кость будут ротироваться вокруг (anteroposterior) передне-задней оси в противоположных направлениях, поднимая большее крыло клиновидной кости на одной стороне и латеральный угол затылочной кости на другой.
3. Смещаются ли указательный палец и мизинец одной руки к ножному концу или книзу по сравнению с аналогичными пальцами другой руки, с ощущением полноты в ладони нижней руки (где пальцы идут ниже чем с другой стороны), как в сейд-бейдинг ротационном стрейне? В этом случае, клиновидная кость и затылочная кость наклонены сторонами в противоположных направлениях, вокруг параллельных вертикальных осей и ротируются вниз в таким образом созданную выпуклость.
4. Есть ощущение, что указательные пальцы на больших крыльях направлены к одной стороне, в то время как мизинцы на затылке движутся к другой стороне? Это - боковое напряжение (Рисунок 1). Вследствие боковой силы, клиновидная кость и затылочная кость ротируются в том же самом направлении, вокруг параллельных вертикальных осей, являясь причиной сдвигового напряжения в симфизе между ними.
5. Эти два указательных пальца - на больших крыльях вперед и вниз по сравнению с мизинцами на латеральных углах затылочной кости? Противоположно, указательные пальцы могут быть вверху. Это вертикальный стрейн.
И верхний и нижний стрейн представлены на диаграммах (верхний вертикальный стрейн - слева). Клиновидная кость и затылок ротируются в том же самом направлении, вокруг параллельных поперечных осей, производя вертикальный сдвиг напряжения в сфенобазиляром сочленении.
6. Имеется ли ощущение твердости и напряженности под вашими руками, напоминая древесину? Это предлагает компрессионное напряжение.
Эти пальпаторные наблюдения (ощущения) асимметрии - ключи к дисфункции этого механизма. Но это - есть природа присущая краниальному ритмичному импульсу - его симметрия, темп, амплитуда, и постоянство модели - которая является важной. Если свойственное движение искажено, препятствуется, ограничено, или замедленно, там, несомненно, есть мембранозные напряжения, что требует внимания.
Не возможно развить необходимые осязательные (тактильные) навыки через несколько дней или в течение краткого курса обучения. Но с усердным прилежанием (рвением), чувствительность будет развита, и Вы будете мочь делать эти жизненно важные диагнозы в возрасте, когда они наиболее восприимчивы к исправлению.
Вторая Часть Обследования.
7. В положении ваших рук, показанном на (верхний), вы разрешаете респираторному механизму передавать его движение через ваши пальцы и руки. Есть ли это ритмичное, симметричное распространение движения и его сжатие наружной и внутренней двусторонней ротации костей свода черепа, которое приспосабливает флексию и экстензию клиновидной кости и затылочной кости? (Оно передано к указательным пальцам как ритмичное нисходящее и движение вперед и затем вверх и назад циклическое движение, в то же время как мизинцы также двигаются вниз и назад, вверх и вперед). Есть ли направление движения как при торсии, сейд-бейдинг ротации, вертикальном или латеральном стрейне?
Поддерживаем затылочную кость в руках, помещаем кончики указательных пальцев на сосцевидном отростке височной кости с двух сторон. В то время как нет никакого костного сосцевидного отростка при рождении, положение грудинно-сосцевидной мышцы обеспечивает пальпаторный ориентир.
Есть ли ощущение что все симметрично, или кончик одного пальца кажется задневнутренним по сравнению с другим? Если верхушка сосцевидного отростка в задневнутреннем положении (то есть, менее выпукла), височная кость - находится в наружной ротации. Если она есть в переднелатеральном положении (более выступает), височная кость находится во внутренней ротации.
Эта асимметрия сосцевидного отростка есть индикатор положения затылочной кости, с внутренней ротацией височных костей или более выступающий сосцевидный отросток, связывается с подъемом бокового угла затылочной кости. Действительно ли одна височная кость более в переднем положении, чем другая, без медиального или латерального смещения? Это предполагает латеральный стрейн сфенобазилярного сочленения, что приводит голову к параллелограмному искажению. Снова, будьте неподвижными и наблюдайте совместную подвижность обеих височных костей.
8. Удерживайте затылок в руках, кончики указательных пальцев располагаются на сосцевидном отростке височной кости с двух сторон. (В это время нет никакого костного сосцевидного отростка при рождении, положение грудинно-сосцевидной мышцы обеспечивает пальпаторный ориентир). Есть ли ощущение симметрии, или кончики одних пальцев кажутся смещенным назад и внутрь по сравнению с другими? Если концы пальцев в области сосцевидного отростка находятся задневнутренне (эта часть менее выпукла), височная кость - в наружной ротации. Если кончики пальцев уходят переднелатерально (более выпукла), височная кость - во внутренней ротации. Эта асимметрия области сосцевидного отростка индикатор позиции затылочной кости, внутренняя ротация височной кости или выпуклость сосцевидного отростка, связана с повышенным боковым углом затылка.
Действительно ли одна височная кость сдвинулась более вперед чем другая без медиального или латерального движения? Это обусловливает латеральный стрейн сфенобазилярного сочленения, которое приводит голову в параллелограмную дисторсию (растяжение). Снова, и снова наблюдайте взаимосвязанную подвижность обеих височных костей.
9. Стабилизируя мягко голову двумя пальцами на лобной кости, скользите другой рукой вниз и вокруг кривизны выдающегося положения затылочной кости. Двух пальцев обычно вполне достаточно. Обратите внимание на напряженность подзатылочных мышц, и сравните обе стороны по средней линии. Входит ли один из двух пальцев при пальпировании в контакт с дугой атласа прежде другого? Если это так, то это, вероятно, сторона мыщелкового сжатия, поскольку затылок будет иметь ротацию раньше на этой стороне. Снова, будьте неподвижным и наблюдайте мобильность. Уменьшенное движение на одной стороне или с обеих предполагает соответственно, одностороннее или двустороннее мыщелковое сжатие.
10. К этому моменту ребенок, возможно, закончил кормиться грудью и может даже спать. Теперь измените, ваше положение и сядьте с правой стороны младенца, на уровне его нижних конечностей. Стабилизируйте таз левой рукой при размещении двух пальцев правой руки под крестцом Симметричны ли обе стороны тела? Проецируется ли крестец на руку и далее на копчик? Будьте неподвижны; наблюдайте движение крестца относительно подвздошной кости. Действительно ли движения симметричны вокруг поперечной оси? Или вы находите вращающееся движение выше на одной стороне, вокруг переднезадней оси?
11. Разместить руки под поясничным отделом позвоночника, обратить внимание на наличие бокового сгибания, производящего вогнутость к одной стороне. Свяжите это с боковым движением таза.
Лечение краниосакрального механизма не может быть изучено исключительно по учебникам. Пальпаторные навыки должны быть развиты и оценены опытным руководителем. Суммируя вышесказанное, лечение состоит из обнаружения точки напряжения сбалансированного мембранозного механизма, фиксации его, и необходимо дать возможность собственным терапевтическим силам нормализовать тело.
"Врач остеопат утверждает, что порядок и здоровье неотделимы", сказал доктор Эндрю Тейлор," и что, когда порядок у всех частей имеется, болезнь не может преобладать". И как доктор W.G. Sutherland напоминал своим студентам, если прут согнуть, то и дерево будет наклонено.
Обращайте внимание на те маленькие согнутые прутья, так, чтобы они могли превращаться в красивые, здоровые, счастливые поколения в будущем.
Череп новорожденного предназначен для обеспечения максимальной приспособляемости к силам родов и минимальной травмы развивающегося мозга. Однако, ущерб голове в течение рождения более обширный, чем понимают многие люди.
При изучении 1,250 новорожденных, проведенных несколько лет назад, было выявлено, что тяжелая видимая травма была причинена голове младенца в предродовом или в родовом периоде в 10% от общего числа обследуемых. Мембранозные суставные напряжения головы, диагностированы врачом остеопатом у остальных 78% обследуемых. Таким образом, почти девять из каждых 10 младенцев при изучении имели повреждения.
Насколько важны эти мембранозные суставные напряжения для врача? Было отмечено, что общие проблемы новорожденного периода типа, затруднение сосания, рвота, повышенная возбудимость, диспноэ - часто преодолевается сразу, как только исправлены напряжения.
С подобного рода напряжениями сталкиваются у школьников, которые имеют проблемы обучении и поведении. При изучении 100 детей, в возрасте от 5 до 14 лет, которые имели трудности обучения или поведения, было найдено, что 79 из них были рождены после длинных или трудных родов. А так же имели один или большее количество общих симптомов новорожденного периода. Так же, предположительно, что многие случаи аллергии с детства могут быть следствием скелетно-мышечных напряжений, происходящим во время рождения. Позвоночный сколиоз, встречающийся в детстве и в пубертатном периоде, во многих случаях, является следствием последствий краниального (черепного) сколиоза, возникающего при рождении.
Таким образом, выявление и лечение дисфункций краниосакрального механизма в непосредственном послеродовом периоде, представляют одну из наиболее, если не наиболее важной задачи профилактической медицины.
Для уяснения понимания начала и характера этих мембранозных суставных напряжений, будет полезно рассмотреть анатомические особенности черепа новорожденного и обратить внимание, как они повреждены силами родов.
Силы родов
Как было упомянуто выше, новорожденный череп предназначен, чтобы обеспечить максимальную приспособляемость к силам родов, минимальной травмы мозга младенца, и полного восстановления, чтобы освободить подвижность всех его частей, как только стресс родов закончен.
Перед рождением, ребенок, помещаясь в матке, представляет собой маленький диаметр своей головы к самому большому диаметру таза матери. Это позиция полного сгибания плода. Поскольку сокращения матки продолжаются, ребенок переводится углом наклона материнского тазового дна в среднюю линию вокруг лонного симфиза при помощи разгибания головы для начала процесса родоразрешения.
Этот продвижение в полном сгибании, способствующее рождению и разгибанию головы, в свою очередь имеет большое значение для инициирования легочного дыхания. Дыхательная активность, связанная с энергичным криком новорожденного служит, для расширения краниального механизма и восстановления положения костей черепа. Натяжение мембран приводит к их нормальному анатомическому соотношению (способность свободного физиологического движения). Если не произошло сбоя этого механизма, то ЦНС ребенка в последующем развивается без отклонений.
Однако такие идеальные обстоятельства, редко встречаются в нашем современном, цивилизованном мире. Вследствие таких факторов, как обедненная пища матери, структурные несоответствия в течение беременности, злоупотребления лекарственными средствами, неадекватное приготовление к родам, механическое или искусственное ускорение родов нетерпеливым акушером приводит к напряжению интракраниальных мембран и развитию краниальной травмы. Вместе с этим, структурные несоответствия материнского таза могут быть причиной взятия на себя плодом степени переразгибания (и бокового шейного сгибания) не соответствующего норме. В результате - предлежащая часть головы будет большее, чем минимальный occipito-bregmatic (затылочно-брегматический) диаметр. Расположение плода может быть различным. Такие, как предлежание бровей, лица, поперечное, представляют позицию, в которой нормальное родоразрешение не возможно. В такой ситуации, кесарево сечение будет необходимым, чтобы ребенок мог выжить. Но сжимающие силы уже травмируют голову, поскольку сокращения матки прогрессивно продвигают плод по родовым путям. Выдающееся положение базиса передней части материнского крестца может затруднять опущение головы на одной стороне, и такой асинклитизм может деформировать краниальный механизм.
При наличии больших близнецов, оба стремятся вставить голову в одно и то же самое время, что может вызвать краниальный стресс у одного или обоих уже до того, как начнутся активные роды. Это не полный перечень механических повреждений, которые могут встречаться перед рождением.
Все это является затруднением проходимости младенца через родовые пути матери. Теперь давайте рассмотрим саму структуру черепа младенца на момент рождения.
Анатомия черепа новорожденного.
Свод черепа новорожденного - мембранозная структура. Пластинки костей окутаны в два слоя мембран, которые стыкуются в передних и задних родничках и иногда в pterion и asterion.
Эти пластинки мембранозной кости вкладываются телескопически друг в друга при прохождении черепа через родовые пути. Теменная кость накладывается на лобную в коронарном шве и на затылочную в лямбдовидном шве. Степень этого наложения ограничена и управляется связанными с ними дуральными мембранами.
Основа кости развивается из хрящевого хондрокраниума (chondrocranium). На момент рождения развитие является неполным, затылочная кость состоит из четырех частей, объединенных межкостным суставным хрящом. Клиновидная кость - из трех частей, височная из двух, верхняя челюсть из двух, лобная из двух.
Краниальный шов предназначен для очень небольшой, но жизненно важной степени движения. В это время каждая часть из этих костей функционирует фактически как отдельная кость, перемещаясь относительно других частей.
Позвольте нам рассмотреть затылочную кость. Это наиболее предлежащая часть, и поэтому, зачастую она берет главный удар травмы родов. Четыре развивающихся части окружают затылочное отверстие. Основная часть затылочной кости сочленяется с основной частью клиновидной кости. Задне-латерально, она (основная часть затылочной кости) сочленяется с боковыми массами.
Подъязычный нерв, который иннервирует мышцы языка, проходит из черепа между основой и боковой массой, через межкостный хрящ в том месте, которое станет мыщелковым каналом. Затылочный мыщелок, который сочленяется с атласом, соединен межкостным хрящем; его переднемедиальная треть находится на основе, заднебоковые две трети на боковой массе.
Непосредственно передне-латерально к этой мыщелковой области находится яремное отверстие. Это отверстие дает проход не только для яремной вены, но также и для черепно-мозговых нервов IX, X, и XI (языкоглоточного нерва, блуждающего нерва, и добавочного нерва, соответственно). Блуждающий нерв обеспечивает иннервацию желудочно-кишечной и сердечно-легочной систем.
Верхнезатылочная часть, сформированная из хряща, соединяется с мембранозной внутри-париетальной костью, чтобы формировать затылочную чешую. Сжатие, переданное через чешую к мыщелковой части на одной стороне может нарушить функцию блуждающего нерва и/или подъязычного нерва, вызывая рвоту, нарушение дыхания, и трудность при сосании. Если это сжатие передано дополнительно к основной части затылочной кости, отношения основы затылочной кости к основе клиновидной кости могут быть искажены, став причиной латерального стрейна (боковое напряжение) сфенобазилярного сочленения и параллелограмной деформации черепа (Рисунок 1).
Двустороннее мыщелковое сжатие может быть причиной перекашивания и вызвать тип напряжения основания черепа, производя вертикальный стрейн (вертикальное напряжение) между затылком и клиновидной костью в сфенобазилярном сочленении.
Все это может быть связано не только с дисфункциями относящимися к блуждающему нерву но также с симптомами гипервозбудимости, спастикой, спазм опистотонус (opisthotonic), бессоницей, и чрезмерным плачем в следствии раздражения пирамидных трактов на передних и латеральных частях ствола мозга в большом затылочном отверстии. Это должно считаться как предшественник церебрального паралича спастического типа.
Клиновидная кость состоит из трех частей на момент рождения; центральная часть тела несет малые крылья и большие крылья (от которых отходят птеригоидные отростки) с обеих сторон. Элемент большого крыла - крыловидный отросток (processus pterigoidus) сочленяется с телом клиновидной кости межкостным хрящом.
Он расположен непосредственно ниже кавернозного синуса, через который проходят черепно-мозговые нервы III, IV, и VI, иннервируя экстраокулярные мышцы, и глазная ветвь V(тройничного нерва), который является сенсорным направляясь к глазнице, верхней части лица, и коже черепа. Тело клиновидной кости сочленяется с основой частью затылочной кости сзади и поэтому, искажается боковыми или вертикальными напряжениями (латеральным или вертикальным стрейном), следующими из мыщелкового сжатия.
Малые крылья, клиновидной кости участвуют в формирование глазницы. Глазница приблизительно пирамидальна по форме. Вершина оптического отверстии - это корень малого крыла на теле(основной кости). Его анатомическая целостность зависит от отношений больших крыльев к малым крыльям, которое является фактически отношениями большего элемента крыла птеригоида к телу (клинов. кости).
В случае латерального стрейна (бокового напряжения) в основе (основании клиновидной кости), вследствие одностороннего мыщелкового сжатия затылочной кости, глазница будет искажена вращением основы клиновидной кости, несущей меньшее крыло, вперед на одной стороне и назад на другой. В параллелограмной голове, вследствие боковое сжатия, большее крыло сжато посередине. Оно смещается вперед на одной стороне и назад на другой. В этом и другом случае, боковой дисбаланс глазных мышц обычно обнаруживается в переменном диапазоне от мягкой эзофории или экзофории, до косоглазии в серьезном.
Височная кость состоит из двух частей на момент рождения. Каменисто-сосцевидная часть, развившаяся в хрящ, которая проецируется косо между затылочной костью и большим крылом клиновидной кости, чтобы сочленяться в его вершине с телом клиновидной кости, сквамозной частью, развитой в мембрану, которая формирует большую часть более низкой боковой стенки черепа.
Барабанная часть - еще не костный канал, но напоминает плотно прилегающую подкову к нижней задней стороне чешуи. Эти две части, сквамозная и барабанная, объединяются как раз перед рождением. Каменисто-сосцевидная часть содержит слуховой и вестибулярный аппарат. Слуховой аппарат состоит из костной слуховой трубы, появляющейся между каменистыми и сквамозными частями, от которых хрящевая труба простирается на ямку Rosenmulleа. Слуховая труба восприимчива к растяжению, которое может ухудшать слух, если латеральное давление сжало сквамозную часть.
Латерально слуховая труба переходит в среднее ухо, которое косточковым механизмом передает слуховые колебания, полученные от барабанной перепонки до внутреннего уха. Вестибулярный аппарат включает полукружные каналы, точно связанные с друг другом и геометрически сбалансированными с таковыми противоположной стороны. Растяжение верхушки каменистой части может нарушить этот тонкий механизм равновесия.
Верхняя челюсть развивается из двух частей - premaxilla, который даст начало резцовым зубам, и телу, которое несет клык и все другие верхние зубы. Угловое смещение между этими двумя развивающимися частями верхней челюсти вызывает (malalignment) слабость связок и аномалию прикуса в более поздние годы.
К настоящему времени наше рассмотрение было направлено к определенным структурным изменениям, которые могут иногда быть видимы и всегда осязаемы во время различных трудностей родов. Рентгенологические методы были развиты, чтобы доказать многие из этих пальпаторных наблюдений и подтверждают их постоянство в проблемах детства
Обследование новорожденного
Краниосакральный механизм новорожденного ребенка должен быть исследован в пределах первых нескольких дней жизни.
Нет, вероятно, никакой области остеопатического диагноза, чем в экспертизе черепа новорожденного, где предписывается больше всего " если не получается с первого раза, пробуйте снова и снова". Подвижность краниального механизма более выражена в этом возрасте, чем в черепе взрослого человека. Доктор Р. McFarlane Tilley имел обыкновение говорить о механизме усиления ощущения человеческой рукой и мозгом в значительных пределах, который разрешает восприятие движения в диапазоне 0.0001 дюймов (0,04 мм.). Именно этот механизм ощущений должен быть развит до хорошего состояния, чтобы делать полное обследование и закончить адекватную программу лечения для этих младенцев.
Кроме того, нам нужно учиться пальпировать движения (костей черепа) в пределах подвижности этих младенцев, которые редко лежат абсолютно спокойно при обследовании. Нужно сначала рассмотреть контуры и сочленения, пропуская руки мягко по поверхности. Ищите асимметрию, выпуклости лобных или теменных костей, борозды выше брови, перекрывание одной кости другой в коронарном или лямбдовидном шве, выдающемся положении и сжатии стреловидного или метопического шва, и вдавление pterion.
Позвольте затылочной кости опираться на ладони руки, и обратите внимание на необычное выдающееся положение межпариетальной части затылка или сильно сплюснутую надзатылочную часть. Изучите относительный размер и положение глаз и ноздрей и наклон рта. Обследование на свойственную подвижность будет облегчено, если ребенка кормят грудью или он спит. Это протокол, который может быть полезен:
Первая часть обследования:
1. Разместить руки мягко на своде, с указательными пальцами на большем крыле клиновидной кости и мизинцев на боковых углах затылочной кости. Другие пальцы лежат удобно между ними. Ваше первое пальпаторное впечатление - являются ли ваши две руки симметричными?
2. Смещаются ли указательный палец и мизинец одной руки к головному концу или кверху по сравнению с аналогичными пальцами другой руки, (где пальцы идут ниже чем с другой стороны), как в ротационном стрейне? Если так, то клиновидная кость и затылочная кость будут ротироваться вокруг (anteroposterior) передне-задней оси в противоположных направлениях, поднимая большее крыло клиновидной кости на одной стороне и латеральный угол затылочной кости на другой.
3. Смещаются ли указательный палец и мизинец одной руки к ножному концу или книзу по сравнению с аналогичными пальцами другой руки, с ощущением полноты в ладони нижней руки (где пальцы идут ниже чем с другой стороны), как в сейд-бейдинг ротационном стрейне? В этом случае, клиновидная кость и затылочная кость наклонены сторонами в противоположных направлениях, вокруг параллельных вертикальных осей и ротируются вниз в таким образом созданную выпуклость.
4. Есть ощущение, что указательные пальцы на больших крыльях направлены к одной стороне, в то время как мизинцы на затылке движутся к другой стороне? Это - боковое напряжение (Рисунок 1). Вследствие боковой силы, клиновидная кость и затылочная кость ротируются в том же самом направлении, вокруг параллельных вертикальных осей, являясь причиной сдвигового напряжения в симфизе между ними.
5. Эти два указательных пальца - на больших крыльях вперед и вниз по сравнению с мизинцами на латеральных углах затылочной кости? Противоположно, указательные пальцы могут быть вверху. Это вертикальный стрейн.
И верхний и нижний стрейн представлены на диаграммах (верхний вертикальный стрейн - слева). Клиновидная кость и затылок ротируются в том же самом направлении, вокруг параллельных поперечных осей, производя вертикальный сдвиг напряжения в сфенобазиляром сочленении.
6. Имеется ли ощущение твердости и напряженности под вашими руками, напоминая древесину? Это предлагает компрессионное напряжение.
Эти пальпаторные наблюдения (ощущения) асимметрии - ключи к дисфункции этого механизма. Но это - есть природа присущая краниальному ритмичному импульсу - его симметрия, темп, амплитуда, и постоянство модели - которая является важной. Если свойственное движение искажено, препятствуется, ограничено, или замедленно, там, несомненно, есть мембранозные напряжения, что требует внимания.
Не возможно развить необходимые осязательные (тактильные) навыки через несколько дней или в течение краткого курса обучения. Но с усердным прилежанием (рвением), чувствительность будет развита, и Вы будете мочь делать эти жизненно важные диагнозы в возрасте, когда они наиболее восприимчивы к исправлению.
Вторая Часть Обследования.
7. В положении ваших рук, показанном на (верхний), вы разрешаете респираторному механизму передавать его движение через ваши пальцы и руки. Есть ли это ритмичное, симметричное распространение движения и его сжатие наружной и внутренней двусторонней ротации костей свода черепа, которое приспосабливает флексию и экстензию клиновидной кости и затылочной кости? (Оно передано к указательным пальцам как ритмичное нисходящее и движение вперед и затем вверх и назад циклическое движение, в то же время как мизинцы также двигаются вниз и назад, вверх и вперед). Есть ли направление движения как при торсии, сейд-бейдинг ротации, вертикальном или латеральном стрейне?
Поддерживаем затылочную кость в руках, помещаем кончики указательных пальцев на сосцевидном отростке височной кости с двух сторон. В то время как нет никакого костного сосцевидного отростка при рождении, положение грудинно-сосцевидной мышцы обеспечивает пальпаторный ориентир.
Есть ли ощущение что все симметрично, или кончик одного пальца кажется задневнутренним по сравнению с другим? Если верхушка сосцевидного отростка в задневнутреннем положении (то есть, менее выпукла), височная кость - находится в наружной ротации. Если она есть в переднелатеральном положении (более выступает), височная кость находится во внутренней ротации.
Эта асимметрия сосцевидного отростка есть индикатор положения затылочной кости, с внутренней ротацией височных костей или более выступающий сосцевидный отросток, связывается с подъемом бокового угла затылочной кости. Действительно ли одна височная кость более в переднем положении, чем другая, без медиального или латерального смещения? Это предполагает латеральный стрейн сфенобазилярного сочленения, что приводит голову к параллелограмному искажению. Снова, будьте неподвижными и наблюдайте совместную подвижность обеих височных костей.
8. Удерживайте затылок в руках, кончики указательных пальцев располагаются на сосцевидном отростке височной кости с двух сторон. (В это время нет никакого костного сосцевидного отростка при рождении, положение грудинно-сосцевидной мышцы обеспечивает пальпаторный ориентир). Есть ли ощущение симметрии, или кончики одних пальцев кажутся смещенным назад и внутрь по сравнению с другими? Если концы пальцев в области сосцевидного отростка находятся задневнутренне (эта часть менее выпукла), височная кость - в наружной ротации. Если кончики пальцев уходят переднелатерально (более выпукла), височная кость - во внутренней ротации. Эта асимметрия области сосцевидного отростка индикатор позиции затылочной кости, внутренняя ротация височной кости или выпуклость сосцевидного отростка, связана с повышенным боковым углом затылка.
Действительно ли одна височная кость сдвинулась более вперед чем другая без медиального или латерального движения? Это обусловливает латеральный стрейн сфенобазилярного сочленения, которое приводит голову в параллелограмную дисторсию (растяжение). Снова, и снова наблюдайте взаимосвязанную подвижность обеих височных костей.
9. Стабилизируя мягко голову двумя пальцами на лобной кости, скользите другой рукой вниз и вокруг кривизны выдающегося положения затылочной кости. Двух пальцев обычно вполне достаточно. Обратите внимание на напряженность подзатылочных мышц, и сравните обе стороны по средней линии. Входит ли один из двух пальцев при пальпировании в контакт с дугой атласа прежде другого? Если это так, то это, вероятно, сторона мыщелкового сжатия, поскольку затылок будет иметь ротацию раньше на этой стороне. Снова, будьте неподвижным и наблюдайте мобильность. Уменьшенное движение на одной стороне или с обеих предполагает соответственно, одностороннее или двустороннее мыщелковое сжатие.
10. К этому моменту ребенок, возможно, закончил кормиться грудью и может даже спать. Теперь измените, ваше положение и сядьте с правой стороны младенца, на уровне его нижних конечностей. Стабилизируйте таз левой рукой при размещении двух пальцев правой руки под крестцом Симметричны ли обе стороны тела? Проецируется ли крестец на руку и далее на копчик? Будьте неподвижны; наблюдайте движение крестца относительно подвздошной кости. Действительно ли движения симметричны вокруг поперечной оси? Или вы находите вращающееся движение выше на одной стороне, вокруг переднезадней оси?
11. Разместить руки под поясничным отделом позвоночника, обратить внимание на наличие бокового сгибания, производящего вогнутость к одной стороне. Свяжите это с боковым движением таза.
Лечение краниосакрального механизма не может быть изучено исключительно по учебникам. Пальпаторные навыки должны быть развиты и оценены опытным руководителем. Суммируя вышесказанное, лечение состоит из обнаружения точки напряжения сбалансированного мембранозного механизма, фиксации его, и необходимо дать возможность собственным терапевтическим силам нормализовать тело.
"Врач остеопат утверждает, что порядок и здоровье неотделимы", сказал доктор Эндрю Тейлор," и что, когда порядок у всех частей имеется, болезнь не может преобладать". И как доктор W.G. Sutherland напоминал своим студентам, если прут согнуть, то и дерево будет наклонено.
Обращайте внимание на те маленькие согнутые прутья, так, чтобы они могли превращаться в красивые, здоровые, счастливые поколения в будущем.
